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Demenz vom Alzheimertyp

Demenz vom Alzheimertyp, auch als Alzheimer-Krankheit oder Morbus Alzheimer bezeichnet, ist eine neurodegenerative Erkrankung mit unklarer Ursache und Pathogenese.


Symptome

Demenz vom Alzheimertyp ist eine typische Störung des hohen Alters, deren Risiko exponentiell mit dem Alter zunimmt. Sie tritt nur sehr selten unter 60-65 Jahren auf und die Fälle mit frühem Beginn sind häufig vererbte Formen nach einem autosomal-dominanten Vererbungsmuster, die Mutationen in Genen beinhalten, die den Beta-Amyloid-Metabolismus und die Expression von Amyloid-Vorläuferprotein (APP), Präsenilin 1 (PSEN1) oder Präsenilin 2 (PSEN2) beeinflussen. Diese vererbten Formen treten typischerweise im fünften Jahrzehnt oder früher auf und stellen weniger als 1% aller Fälle dar.

Eines der ersten und wichtigsten Zeichen der beginnenden Demenz vom Alzheimertyp ist die Gedächtnisstörung durch Schäden des Hippocampus, der eine zentrale Rolle bei der Speicherung von Informationen spielt, die sich sehr langsam und schleichend nach einem bestimmten und unverwechselbaren Muster entwickelt. Die erste Stufe dieses Musters ist der Gedächtnisverlust über die jüngsten Ereignisse, das sogenannte "Kurzzeitgedächtnis", gefolgt von der Erinnerung an weiter entfernte Ereignisse in der Vergangenheit. Der Verlust schreitet so weit fort, dass der Arzt die Hilfe von Familienmitgliedern braucht, um Informationen über die Vergangenheit des Patienten zu erhalten. Danach treten weitere Gedächtnisprobleme auf, wie etwa Probleme im semantischen und prozeduralen Gedächtnis oder sogar im motorischen Lernen, zusammen mit einer Reihe anderer kognitiver Beeinträchtigungen von Sprache oder visuospatialen Fähigkeiten.

Sprachfunktionsstörungen erscheinen als eine beeinträchtigte Sprachkenntnis, die eine Wortfindungsschwierigkeit und ein reduziertes Vokabular unterstreicht. Es kommt zu Agrammatismus, paraphasischen Fehlern, verarmten Sprachinhalten und beeinträchtigtem Verständnis. Gestörte visuospatiale Fähigkeiten erscheinen als die Tendenz, Gegenstände zu verlegen und Schwierigkeiten sich, zuerst in unbekanntem Gelände und dann in vertrauten Umgebungen, zurechtzufinden. Die Erkrankung schreitet später zu visueller Agnosie (Unfähigkeit, Gegenstände zu erkennen) und Prosopagnosie (Unfähigkeit, Gesichter zu erkennen) fort. Die Beeinträchtigung der ausführenden Funktionen besteht in einer Reduktion von Motivation, Engagement und abstrakter Argumentation bei den betroffenen Personen, die oft apathisch erscheinen. Eine reduzierte Urteilsfähigkeit und Unfähigkeit, komplexe Aufgaben durchzuführen und Anosognosie (Unfähigkeit, sich der Existenz der Krankheit selbst bewusst zu sein) [50] [51] kommen hinzu, die in der Regel mit Depressionen und Agitation verbunden sind [52] [53]. Andere wichtige Anzeichen von Demenz vom Alzheimertyp sind Schlafstörungen, Krampfanfälle und motorische Probleme wie Apraxie (Schwierigkeiten bei der Durchführung von gelernten motorischen Aufgaben), die später zu Problemen bei täglichen Aktivitäten wie Anziehen, Essen und Kontinenz führen. Demenz vom Alzheimertyp kann gemeinsam mit einer anderen Form von Demenz, wie Lewy-Körper-Demenz, frontotemporaler Demenz oder vaskulärer Demenz, auftreten wobei die Symptomatik dann von beiden Störungen beeinflusst wird.

Aggression
  • Handlungsplanung und -durchführung Motorische Unruhe (zum Beispiel fortwährende Nestelei) und Schlafstörungen Stereotype Bewegungskaskaden, zum Beispiel ununterbrochenes Auf- und Ablaufen Wahnvorstellungen Wesensveränderungen, zum Beispiel übermäßige Aggressionen[handlungsplan.net]
  • Das kann sowohl Ängste als auch Aggressionen auslösen. Im weiteren Verlauf der Erkrankung, wenn sich der Betroffene selbst nicht mehr als krank wahrnimmt, können diese Gefühle zu großer Unruhe, Panik und Gewalttätigkeit führen.[netdoktor.at]
  • So ist es kein Wunder, dass emotionale Reaktionen wie Angst, Wut, Aggression, Verzweiflung, aber auch Rückzug, Verstummen oder Antriebslosigkeit in dieser ersten Phase auftreten.[pflege.de]
  • Die Folge dieser Prozesse sind kognitive Funktionsstörungen, die zu übersteigerter Angst, Desorientierung, scheinbar grundloser Aggression, verringerter oder fehlender Lernfähigkeit und Verlust der Stubenreinheit führen können.[de.wikipedia.org]
Gedächtnisstörung
  • Eines der ersten und wichtigsten Zeichen der beginnenden Demenz vom Alzheimertyp ist die Gedächtnisstörung durch Schäden des Hippocampus, der eine zentrale Rolle bei der Speicherung von Informationen spielt, die sich sehr langsam und schleichend nach[symptoma.com]
  • Es wurden ECT-Befunde von 77 Patienten mit Gedächtnisstörungen beurteilt, davon hatten 48 eine DAT und 29 eine MD. Zunächst wurden die Defekte in der SPECT einer Hirn-Region zugeordnet und der Grad der Ausprägung (-1/-2/-3) bewertet.[nuk.schattauer.de]
  • […] häufigsten sporadische Form zu 95-99% daneben genetische Faktoren familäre Form mit Präsenilin-Mutation (autosomal dominant, früher Krankheitsbeginn mit 40-50) und Risikofaktor durch ua APOε4-Allel Lernziel 2 Diagnostik Syndromdiagnose Demenz obligat: Gedächtnisstörung[arsbrevis.de]
  • LJ; typischer) Leitsymptome: -schwere Merkstörung -Gedächtnisstörung, die alle mnestischen Prozesse betrifft -vorerst gut erhaltene prämorbide Persönlichkeit -schleichender Beginn -anfangs häufig durch andere psychopathologische Symptome überlagert (Depression[cobocards.com]
  • Die Alzheimer- Demenz äußert sich durch Gedächtnisstörungen (wobei das Langzeitgedächtnis noch lange erhalten bleibt) sowie durch Werkzeug-, Orientierungs- und Wortfindungsstörungen.[amboss.miamed.de]
Wortfindungsstörung
  • Kennzeichen der Alzheimer-Krankheit sind: langsam schleichender Krankheitsverlauf Krankheitsbeginn mit Merkfähigkeits- und Wortfindungsstörungen Verhaltensstörungen und psychischen Veränderungen körperliche Symptome, z. B.[demenzregion-hildesheim.de]
  • Die Alzheimer- Demenz äußert sich durch Gedächtnisstörungen (wobei das Langzeitgedächtnis noch lange erhalten bleibt) sowie durch Werkzeug-, Orientierungs- und Wortfindungsstörungen.[amboss.miamed.de]
  • Oft zeigen sich auch schon früh Wortfindungsstörungen und Probleme bei der zeitlichen Orientierung.[alzheimer-hamburg.de]
  • Die Betroffenen bekommen Schwierigkeiten beim Rechnen, Lesen, Schreiben und fallen durch Wortfindungsstörungen auf. Bald sind sie nicht mehr in der Lage, ihren Beruf auszuüben oder den Haushalt zu versorgen.[gesundheitsberater.de]
  • Demenz vom Alzheimer-Typ Medizinischer Name (Alzheimer-Krankheit) Mögliche Symptome Desorientierung, zeitliche oder örtliche Mundtrockenheit Vergesslichkeit Erinnerungslücke Wortfindungsstörung Müdigkeit Kopfschmerzen Lernschwierigkeiten Kurzbeschreibung[sagliklokman.com]
Apraxie
  • Andere wichtige Anzeichen von Demenz vom Alzheimertyp sind Schlafstörungen, Krampfanfälle und motorische Probleme wie Apraxie (Schwierigkeiten bei der Durchführung von gelernten motorischen Aufgaben), die später zu Problemen bei täglichen Aktivitäten[symptoma.com]
  • Fachausdruck Klinik Amnesie Gedächtnisverlust, Vergesslichkeit Apraxie Verlust praktischer Fähigkeiten, z.B.[flexikon.doccheck.com]
  • Einstellungen (emotional/reflektiv) Lernziel 1 Anamnese und Befund Symptome kognitive Störungen - Gedächtnis, Urteilsfähigkeit, Denkvermögen zusätzlich Apraxie, Agnosie, Aphasie, Einschränkung räumlicher Orientierung Verminderte Affektkontrolle, Veränderung[arsbrevis.de]
  • […] andere psychopathologische Symptome überlagert (Depression; manchmal auch paranoider Wahn ) Im Krankeitsverlauf kommen hinzu Persönlichkeitsveränderungen, amnestische Aphasie, fortschreitender Sprachzerfall, räumliche Orientierungsstörung, ideatorische Apraxie[cobocards.com]
  • An der konstruktiven Apraxie, der Unfähigkeit zur räumlichen Zuordnung von Handlungen, leiden 59% der Patienten.[hausarbeiten.de]
Schlafstörung
  • Andere wichtige Anzeichen von Demenz vom Alzheimertyp sind Schlafstörungen, Krampfanfälle und motorische Probleme wie Apraxie (Schwierigkeiten bei der Durchführung von gelernten motorischen Aufgaben), die später zu Problemen bei täglichen Aktivitäten[symptoma.com]
  • Die Schlafstörungen sind daher dem SDAT-Spektrum zuzuordnen, wenn auch nicht als zentrales Merkmal.[hausarbeiten.de]
  • Verschiedene andere Medikamente lindern Begleiterscheinungen wie Angst , Schlafstörungen, Unruhe und Niedergeschlagenheit. Schlafstörungen können durch regelmäßige Bewegung tagsüber, geregelte Schlafzeiten und Hausmittel (z.B.[netdoktor.at]
  • Medikamente gegen Inkontinenz, Schlafstörungen oder Depression scheinen in höherer Dosis oder bei länger Anwendung das Risiko für Demenz zu erhöhen – und zwar auch, nachdem sie abgesetzt wurden.[netdoktor.de]
Sprachstörung
  • Die Sprachstörungen werden so stark, dass sie in eine Aphasie (massive Sprachstörung bis hin zum Sprachverlust) münden können und es kommt meist zu einer Apraxie (Störungen der Bewegungs- und Handlungsplanung bzw. -ausführung).[handlungsplan.net]
  • Weitere häufige Symptome sind: Verwirrtheit, mangelndes Urteilsvermögen, Sprachstörungen, gesteigerte Erregbarkeit, sozialer Rückzug, Halluzinationen, Krampfanfälle, Parkinsonismus, erhöhter Muskeltonus, Myoklonien, Inkontinenz und Mutismus.[mgz-muenchen.de]
  • Erste Anzeichen von Alzheimer können also Gedächtnis-, Orientierungs- und Sprachstörungen sein. Eine Alzheimer-Früherkennung ist schwierig, denn die Erkrankung läuft nicht nach „Schema F“ ab.[pflege.de]
  • Außerdem können Sprachstörungen, wie Wortfindungs- und Sprachverständnisstörungen und Störungen im Umgang mit Gegenständen vorliegen. Darüber hinaus sind neurologische Auffälligkeiten, ähnlich wie beim Schlaganfall, typische Symptome.[demenz-service-nrw.de]
  • In einigen Fällen zeigt sich zunächst ein individueller allgemeiner Verlust an kognitiven Fähigkeiten, bei anderen kommt es durch eine asymmetrische Hirndegeneration zunächst zu einem Verlust der visuell- räumlichen Fähigkeiten oder zu Sprachstörungen[neuro24.de]
Down-Syndrom
  • Fahr) - Chorea Huntington * - Morbus Pick * - Progressive supranukleäre Lähmung (PSP)* - Friedreichsche Ataxie * - zerebelläre Heredoataxie * - olivo-ponto-zerebelläre Atrophie * - Demenz bei Down-Syndrom * Vaskuläre Demenz#: - Multiinfarkt-Demenz - zerebrale[altersdemenzen.info]
  • Ein hφheres Lebensalter der Mutter bei Geburt des Kindes geht ja bekanntermaίen mit erhφhter Gefahr eines Down-Syndroms einher. Bei der Alzheimer-Krankheit scheint dies nicht zuzutreffen. Beim Vater diskutiert man sogar das Gegenteil.[psychosoziale-gesundheit.net]
Progressive Demenz
  • Die Alzheimer-Krankheit ist charakterisiert durch eine im Erwachsenenalter beginnende, progressive Demenz, begleitet von einer kortikalen Hirnatrophie und neuropathologischen Veränderungen mit der Bildung von extrazellulären beta-Amyloid Plaques und intraneuronalen[mgz-muenchen.de]
Stuhlinkontinenz
  • Harn- und Stuhlinkontinenz, Kau- und Schluckstörungen sind häufig. Die Anfälligkeit für Infektionen, Entzündungen, epileptische Anfälle und andere Erkrankungen steigt. Die Kontrolle über die Körperhaltung, z.[demenzinfo.at]
  • Harn- und oder Stuhlinkontinenz; zeitliche und räumliche Orientierungslosigkeit und möglicherweise Orientierungslosigkeit bezüglich Personen 7 Schwerer Sprachverlust; Inkontinenz und motorische Steifheit Vermutlich haben auch die verschiedenen Wahnsymptome[neuro24.de]
Dysphagie
  • Was noch zu beachten ist: Durch die demenzielle Veränderung wird oftmals auch die Nahrungsaufnahme erschwert, so dass Mangelernährung und Dysphagie (Schluckstörungen) eine häufige Konsequenz von Demenz sind.[pflege.de]
Harninkontinenz
  • Weitere Begleitsymptome sind ziellose Unruhe, Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus, verminderte Beherrschung von Gefühlsreaktionen und Harninkontinenz. Spätes Stadium Hilfe ist bei allen Verrichtungen des täglichen Lebens notwendig.[medizin-netz.de]
  • Hinzu kommt häufig ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus sowie eine Harninkontinenz, weil die Betroffenen nicht mehr rechtzeitig die Toilette finden und die Entleerung ihrer Blase immer weniger kontrollieren können.[demenzinfo.at]

Diagnostik

Die Diagnose von Demenz vom Alzheimertyp basiert auf vier allgemeinen klinischen Kriterien: der Anamnese, dem fortschreitenden Verlauf der Erkrankung, dem Ausschluss anderer Ätiologie und insbesondere der Erkennung von Beeinträchtigungen in einer oder mehreren kognitiven Domänen, ohne die eine alternative Diagnose in Betracht gezogen werden sollte. Jede gewählte Diagnosemethode sollte dazu dienen, einen dieser unterstrichenen Aspekte zu erkennen.

Kognitive und geistige Beeinträchtigungen können mit standardisierten Tests bestimmt werden, die das Vorhandensein und das Fortschreiten jeglicher Form von Demenz dokumentieren. Besonders häufig genutzt wird der Montreal-Cognitive-Assessment (MoCA)-Test, der in mehreren Sprachen frei zugänglich ist und mit hoher Sensibilität bei der Erkennung von leichten kognitiven Beeinträchtigungen unterstützt [54]. Diese neuropsychologischen Tests können für viele Zwecke nützlich sein, wie die Bewertung der kognitiven Beeinträchtigung selbst und der Etablierung einer Basis, um dem Patienten über die Zeit zu folgen, aber nicht für die Differenzierung der verschiedenen Formen der Demenz, die sich im Wesentlichen in der Testleistung überlappen [55].

Die anderen klinischen Aspekte, die die Diagnose von Demenz vom Alzheimertyp definieren, können durch die Verwendung verschiedener methodischer Ansätze wie Bildgebung, Blutuntersuchungen oder Gentests nachgewiesen werden. Die bildgebenden Verfahren umfassen Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und Single-Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT), die verwendet werden können, um andere mögliche Ursachen für Demenz auszuschließen. CT- und MRT-Untersuchungen können wertvolle strukturelle Informationen liefern, um Läsionen nachzuweisen, die zu kognitiven Beeinträchtigungen führen können und potenziell behandelbare Ursachen für progressiven kognitiven Rückgang ausschließen, wie chronisches subdurales Hämatom und Normaldruckhydrocephalus. Insbesondere kann die MRT Schädigung der weißen Substanz und generalisierte und fokale Atrophien, wie die Atrophie des Hippocampus, nachweisen [56] [57] [58] [59] [60]. Es ist anzumerken, dass das Volumen des Hippocampus auch bei normaler Alterung abfällt, daher kann es als gültiger Biomarker in der klinischen Forschung verwendet werden, aber nicht als routinemäßiges klinisches Kriterium für die endgültige Diagnose von Demenz vom Alzheimertyp. PET und SPECT können als wertvolle Werkzeuge für die funktionelle Gehirn-Bildgebung verwendet werden. Beide Techniken können Regionen mit niedrigem Metabolismus und Hypoperfusion in Regionen wie dem Hippocampus und dem posterioren temporalen Kortex darstellen [61] [62] [63] [64] [65], die zur Unterscheidung von Demenz vom Alzheimertyp von anderen Formen bei Patienten mit atypischer Symptomatik verwendet werden können [66] [67] [68] [69]. Die Bildgebungstechniken können in Kombination mit standardisierten Tests verwendet werden, um die frühesten Stadien vor dem Auftreten der ersten Symptome zu identifizieren [70].

Labormedizinische Untersuchungen können hilfreich sein, um andere Krankheiten auszuschließen, die eine kognitive Beeinträchtigung verursachen, wie hämatologische Störungen, Leber- und Schilddrüsenerkrankungen. Andere Tests umfassen Elektroenzephalographie und die Lumbalpunktion, die das Vorhandensein einer Infektion wie Neurosyphilis zeigen kann. Genetische Tests beinhalten die Untersuchung der wichtigsten Gene, die an Demenz vom Alzheimertyp beteiligt sind, insbesondere Apolipoprotein E (ApoE). Die ApoE-Genotypisierung hat sich als wichtiges Forschungsinstrument zur Bestimmung des Erkrankungsrisikos in epidemiologischen Studien erwiesen, insbesondere unter Berücksichtigung des e4-Allels. Aber einige Studien haben ergeben, dass die e4-Plasmaspiegel mit einem hohen Risiko der Entwicklung der Erkrankung verbunden sind, unabhängig vom ApoE-Genotyp [71] [72]. Aus diesem Grund ist die Genotypisierung von ApoE von geringem Wert für die klinische Diagnose und viele Experten sind sogar gegen die Verwendung [73]. Sinnvoll ist auch die genetische Untersuchung der Mutationen, die in Amyloid-Vorläuferprotein, Präsenilin 1 und Präsenilin 2 vorkommen, vor allem bei Patienten mit positiver Familienanamnese. Aber auch in diesem Fall wird die genetische Untersuchung dieser Gene nicht für die routinemäßige Bewertung empfohlen, aufgrund des marginalen prädiktiven Wertes dieses Ansatzes. Daher sollte sie nur in den Fällen der frühen Demenz mit klarer Familiengeschichte und immer mit einer entsprechenden genetischen Beratung verwendet werden.

Verlangsamung
  • Therapeutische Bemühungen zielen auf eine Verlangsamung des Krankheitsprozesses und auf eine Besserung der kognitiven Fähigkeiten bzw. auf ein möglichst optimales Einsetzen geminderter kognitiver Fähigkeiten.[neuropsyche.de]
  • Die Verlangsamung wird häufig von eingeengtem Denken und dem Abriß von von Argumentation und Äußerung begleitet: Eine ähnliche Einschätzung wird im Grundzug auch in der Studie von BOAZ & DENNEY formuliert: „These findings are consistent with the hypothesis[hausarbeiten.de]
  • :Liquoruntersuchung, Volumenreduktion des rechten Gyrus parahippocampalis, Tauprotein, im EEG niedrige Alpha oder Betagrundaktivität, hohe Thetaaktivität, Verlangsamung im Vergleich zur Ausgangsfrequenz...), die Bedeutung der Befunde muss aber erst noch[neuro24.de]
Amyloidplaque
  • Die Amyloidplaques enthalten Fragmente eines Eiweißes, welches normalerweise in der Zellmembran lokalisiert ist.[neurotransconcept.com]
  • Begünstigt wird dies durch die Tatsachen dass die Hemmfaktoren für die Gefäßneubildung in der Nähe der Amyloidplaques bei Alzheimerpatienten nur in geringem Ausmaß vorhanden sind.[neuro24.de]
Granulovakuoläre Degeneration
  • Innerhalb der Neurone sind granulovakuoläre Degenerationen nachweisbar, die Transmitterausschüttung von Acetylcholin ist durch Degeneration des Nucleus basalis vermindert.[flexikon.doccheck.com]

Therapie

  • Pyruvatdehydrogenase Ratten rCBF Regionen Rezeptoren Riederer Saletu SDAT Senile Plaques senilen Demenz siehe Abbildung signifikanten Unterschiede sowie starker Störungen Striatum strukturelle Studie Stunde Symptomatik Tabelle temporalen Test therapeutische Therapie[books.google.de]
  • Letztere ist nach spezifischer Therapie voll reversibel.[thieme-connect.com]
  • Da eine kurative Therapie bisher nicht existiert, kann lediglich eine symptomatische Therapie mit Acetylcholinesterasehemmern oder NMDA-Antagonisten (Memantine) versucht werden. Die mittlere Überlebensdauer beträgt 8 Jahre.[amboss.miamed.de]
  • Daher bezieht sich die gängige Therapie auf die Linderung der Symptome.[flexikon.doccheck.com]
  • Wissen/Kenntnisse (kognitiv) die Grundzüge der medizinischen Diagnostik, Therapie und Betreuung bei Patienten und Patientinnen mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ darstellen können.[arsbrevis.de]

Prognose

  • Einige Medikamente konnten in klinischen Studien eine Verbesserung der Symptomatik (besonders der Merkfähigkeit) zeigen, unter anderem: Tacrin Donepezil Memantin Galantamin Rivastigmin Die Langzeit-Prognose des Morbus Alzheimer wird durch diese Wirkstoffe[flexikon.doccheck.com]
  • Verlauf und Prognose: Morbus Alzheimer entwickelt sich in der Regel schleichend, aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren. Die Erkrankung verläuft hinsichtlich der Art und Intensität der Beschwerden sehr unterschiedlich.[gesundheits-lexikon.com]
  • Wiedererkennung, semantisches Gedächtnis mittelfristig - Desorientierung, Apraxien (Handlungsmuster fehlen für willkürliche Handlungen), Agnosien Spätstadium - globale Aphasie, motorische Dezifite, Stereotypien (wiederholende Handlungen ohne äußerlichen Sinn) Prognose[arsbrevis.de]
  • Eine individuelle Prognose über den weiteren Verlauf ist heute aber noch nicht möglich.[demenzinfo.at]
  • Prognosen zufolge wird die Zahl der Erkrankten weiter steigen. Die Ursachen von Alzheimer sind bis heute nicht vollständig geklärt. pflege.de klärt über die häufigste Form von Demenz auf und gibt Tipps zur Früherkennung und Behandlung von Alzheimer.[pflege.de]

Epidemiologie

  • Lebensjahr auftretende, progressive Atrophie der Großhirnrinde ( Cortex cerebri ). 2 Epidemiologie Frauen sind von der Alzheimer-Krankheit häufiger betroffen als Männer.[flexikon.doccheck.com]
  • […] vaskuläre Demenz (Framingham-Risikofaktoren, Herzinsuffizienz), Umweltgifte, exogene Noxen Anamnese Fremdanamnese wenn möglich Kognition, Verhalten, Alltagsfunktionen Vorerkrankungen und Medikamentenanamnese (va Nebenwirkung kognitiver Beeintrachtigung) Epidemiologie[arsbrevis.de]
Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

  • Literatur: Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen, WVG, 7. Aufl. Neurologie, Springer, 19. Aufl.[gesundheitsberater.de]
  • Cholinerges Defizit Pathophysiologie ist die Lehre von den krankhaften Stoffwechselvorgängen. Eine wichtige pathophysiologische Ursache demenzieller Symptome scheint ein cholinerges Defizit zu sein.[seele-und-gesundheit.de]

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Zuletzt aktualisiert: 2018-06-21 14:00