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Pustulosis palmaris et plantaris

PPP

Die Pustulosis palmaris et plantaris (PPP) ist eine chronische Erkrankung, die mit wiederkehrendem Auftreten von sterilen Pusteln auf Handflächen und Fußsohlen verbunden ist. Die Pustelbildung ist häufig von erythematösen, schuppigen Plaques begleitet, die die Differenzierung von PPP und palmoplantarer Psoriasis, einer Variante der Plaque-Psoriasis, erschweren. Die Diagnose von PPP beruht somit auf histologischen Studien. Beträchtliche Wissenslücken bezüglich der Ätiologie und Pathogenese von PPP behindern die Entwicklung wirksamer Therapien. Die meisten Patienten erhalten eine immunsuppressive Behandlung oder Phototherapie, die ihre Beschwerden lindern können, aber die langfristigen Ergebnisse sind bei weitem nicht zufriedenstellend.


Symptome

Dermatologische Befunde, die charakteristisch für PPP sind, umfassen gelbe Pusteln auf Handflächen und / oder Fußsohlen, die bis zu 10 mm im Durchmesser messen, gut abgegrenzt sind, aber dazu neigen, zu koaleszieren. Diese Pusteln brechen auf und lösen sich mit einer bräunlichen Verfärbung auf, und aufgrund des rezidivierenden Verlaufs von PPP werden braune Makuli, die sich während früherer Episoden entwickelten, häufig neben neuen Pusteln beobachtet. Während akuter Episoden kann ein Erythem in den betroffenen Bereichen der Handflächen und Fußsohlen auftreten [1]. Die Patienten berichten oft von brennenden Empfindungen und Juckreiz [2]. Hyperkeratose und Schuppenbildung können auftreten. Langfristig können sich schmerzhafte Risse und Fissuren bilden [2]. Während Asymmetrie kein Ausschlusskriterium ist, entwickeln sich Läsionen oft symmetrisch [1].

Per Definition sind PPP-bedingte Hautläsionen auf die Handflächen und Fußsohlen beschränkt. Dennoch wird in etwa 10% der Fälle eine Nagelbeteiligung berichtet. Die subunguale Pustelbildung kann mit oberflächlichen Nagel-Anomalien assoziiert sein und möglicherweise zu Onycholyse führen [3]. Da PPP-Patienten dazu neigen, Symptome zu zeigen, die von einer begleitenden Psoriasis herrühren, kann es schwierig sein zu klären, ob dieser Befund mit der einen oder der anderen Erkrankung zusammenhängt [1] [4]. In Abwesenheit von extrapalmoplantaren Hautläsionen wird die Beteiligung der Nägel normalerweise PPP zugeschrieben [3]. Im Gegensatz dazu sprechen erythematöse, schuppige Plaques, die über die Grenzen von Handflächen und Fußsohlen hinausreichen, eher für eine Plaque-Psoriasis, selbst im Fall einer palmoplantaren Dominanz, und eine Plaque-Psoriasis ist üblicherweise mit Nagelveränderungen assoziiert [5].

Schmerz
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Ausschlag
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Diagnostik

Bei psoriatischen Hautläsionen außerhalb der palmoplantaren Region kann die Differenzierung von PPP und Psoriasis eine große Herausforderung darstellen. Tatsächlich ist es in diesen Fällen möglicherweise nicht möglich, PPP von palmoplantarer Psoriasis klinisch zu unterscheiden [4]. Ansonsten wird PPP klinisch diagnostiziert. Im Zweifelsfall können histologische Studien durchgeführt werden, um die vorläufige Diagnose von PPP zu unterstützen. Gewebeproben werden durch Hautbiopsie erhalten und ihre mikroskopische Untersuchung zeigt eine neutrophile Infiltration des Acrosyringiums der Schweißdrüsen [5]. Die Spiralarchitektur dieser ekkrinen Gänge kann verloren gehen [6]. Akanthose und Parakeratose können beobachtet werden, dominieren jedoch normalerweise nicht das Bild. PPP-bedingte Pusteln sind sterile Läsionen, was sich in histologischen und mikrobiologischen Befunden widerspiegelt [5].

Therapie

Da die Ätiologie und Pathogenese von PPP nicht vollständig geklärt sind, ist eine kausale Behandlung nicht verfügbar. In den meisten Fällen werden Kortikosteroide auf betroffene Bereiche aufgetragen. Das dickere Stratum corneum von Handflächen und Fußsohlen verringert die Wirksamkeit von topisch verabreichten Wirkstoffen, so dass sie im Allgemeinen unter Okklusion mit einem Hydrokolloid-Verband angewendet werden. Kortikosteroide können mit Retinoiden kombiniert werden, um deren Wirksamkeit zu verstärken und das Risiko von Nebenwirkungen zu minimieren [7]. Wenn eine topische Medikation nicht den gewünschten Effekt erzielt, können immunsuppressive und / oder entzündungshemmende Medikamente systemisch verabreicht werden. Acitretin und Methotrexat werden am häufigsten zu diesem Zweck verschrieben [8]. Ungeachtet der Entscheidung für eine topische oder systemische Medikation ist eine langfristige Behandlung häufig erforderlich, um eine Remission zu erreichen, und das Wiederauftreten von Pusteln zu vermeiden [6]. Die Phototherapie stellt eine wertvolle Alternative zum immunsuppressiven Ansatz dar. Orales Psoralen plus Bestrahlung mit UVA-Licht (PUVA) lindert die Symptome bei der Mehrheit der Patienten, aber ein Wiederauftreten ist nach Beendigung der Therapie ebenso wahrscheinlich [6] [7].

Es wurde berichtet, dass jeder der zuvor genannten therapeutischen Ansätze vollständige oder partielle Reaktionen induzieren kann, sich jedoch in anderen Fällen als unwirksam erwiesen hat, was die Notwendigkeit neuer PPP-Behandlungen unterstreicht [2] [5]. Die gegenwärtige Forschung konzentriert sich auf die Bekämpfung von Störungen des Immunsystems, z.B. durch Antagonisierung von IL-17. Secukinumab und Ixekizumab sind monoklonale Antikörper gegen IL-17, deren Sicherheit und Wirksamkeit bei PPP in klinischen Studien getestet wurde. Die Ergebnisse dieser Studien sind sehr vielversprechend [5]. Gleichzeitig werden weitere Ziele der PPP-Immuntherapie untersucht: Inhibitoren der Phosphodiesterase-4 haben die Aufmerksamkeit der Wissenschaftler auf sich gezogen und Apremilast wurde erfolgreich zur Behandlung von PPP eingesetzt [9]. Es wurde gezeigt, dass Apremilast zahlreiche T-Zell-produzierte Zytokine hemmt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf IL-17, Interferon-γ und Tumornekrosefaktor-α [9] [10]. Obwohl Tumornekrosefaktor-Antagonisten an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt sind [11], hat sich Infliximab, ein monoklonaler Antikörper gegen Tumornekrosefaktor-α, in der PPP-Therapie als wirksam erwiesen [12].

Prognose

Pustulosis palmaris et plantaris ist eine schmerzhafte Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten. Während schwerer Episoden können PPP-Patienten möglicherweise nicht in der Lage sein, ihre Hände zu benutzen oder zu gehen [1]. Die Erkrankung verläuft chronisch mit intermittierenden Eruptionen, meist gefolgt von partiellen, selten vollständigen Remissionen [2]. Die mittlere Krankheitsdauer beträgt 7 Jahre, einige Patienten sind jedoch jahrzehntelang betroffen [1]. Derzeitige Kenntnisse über Ursachen und Verlauf der Erkrankung erlauben keine Vorhersage der Dauer in Einzelfällen.

Ätiologie

Die Auslöser von PPP sind derzeit noch unbekannt. Rauchen, eine erhöhte körperliche, emotionale oder psychische Belastung durch Infektionskrankheiten, Stress und Angst sowie Immunmodulatoren wie Tumornekrosefaktor-Antagonisten wurden mit der Entwicklung von PPP und der Verschlimmerung von Episoden in Verbindung gebracht [1] [11]. Darüber hinaus wurde PPP mit systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Zöliakie und SAPHO-Syndrom in Verbindung gebracht [1] [5]. Diese Beobachtungen könnten eine immunologische Komponente in der PPP-Pathogenese nahelegen. In der Tat zeigten molekularbiologische Studien eine Überexpression von IL-17 in Handflächen und Fußsohlen von PPP-Patienten [13]. PPP wurde auch mit Missense-Mutationen im CARD14-Gen assoziiert, das für das Caspase-Rekrutierungsdomänen-Familienmitglied 14 kodiert, ein Protein, das an der Zelladhäsion und der proinflammatorischen Signalgebung beteiligt ist [14]. Im Gegensatz dazu sprechen europäische und asiatische Studien gegen eine Beteiligung des IL36RN-Gens an der Pathogenese von PPP [14] [15]. Die Mutationen von CARD14 und IL36RN wurden bei Patienten mit Plaque-Psoriasis nachgewiesen, sodass eine Überschneidung der genetischen Suszeptibilität besteht, aber auch Unterschiede sind feststellbar. Diese Unterschiede können für die charakteristische Verteilung von pustulösen Läsionen bei PPP-Patienten verantwortlich sein und möglicherweise Behandlungserfolg und -versagen erklären.

Epidemiologie

Pustulosis palmaris et plantaris ist eine chronische Erkrankung, die Patienten jeden Alters, Geschlechts und jeder Ethnie betreffen kann. Die Erkrankung wird im mittleren Alter von 45 Jahren diagnostiziert, aber auch bei Kindern und Erwachsenen im hohen Alter [1]. Die Mehrzahl der betroffenen Personen ist weiblich [1] [8]. In Japan wurde die Prävalenz von PPP auf 0,12% geschätzt [16].

Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

Die Vesikel bilden sich in den oberen spiralförmigen Kanälen ekkriner Schweißdrüsen, d.h. im Acrosyringium [4]. Histologisch beeindrucken diese Vesikel durch die Infiltration von Neutrophilen, die von Lymphozyten umgeben sind, von denen gezeigt wurde, dass sie IL-6, IL-17, Interferon-γ und Tumornekrosefaktor-α produzieren. Zur Erklärung dieses Vorgangs wurden folgende Hypothesen postuliert [5]:

Auf der einen Seite ist Rauchen mit der Nikotinausscheidung über die Schweißdrüsen verbunden, und Nikotin kann die Reaktion der Immunzellen im Acrosyringium verändern. Rauchen wurde auch mit der Erzeugung von Autoantikörpern gegen nikotinische Acetylcholinrezeptoren in Verbindung gebracht. Es wurde festgestellt, dass solche Antikörper an Epitope in den palmaren Schweißdrüsen binden [17].

Auf der anderen Seite können die oben erwähnten Lymphozyten von Gedächtnis-Effektorzellen stammen, die im Zusammenhang mit Tonsillitis oder Infektionen der oberen Atemwege erzeugt wurden. Aber obwohl Beweise dafür vorliegen, dass solche Effektorzellen die Haut erreichen können [18], bleibt die Frage der Begrenzung der Krankheit auf die palmoplantare Region unbeantwortet. Ungeachtet des letzteren wird die Hypothese durch eine japanische Metastudie gestützt, die die Exazerbation von PPP bei akuter Tonsillitis und eine deutliche Verbesserung oder vollständige Remission von PPP nach Tonsillektomie beschreibt [19]. Diese Prozesse können durch eine genetische Prädisposition des Patienten begünstigt werden.

Prävention

Es können nur wenige Empfehlungen gegeben werden, um PPP zu verhindern oder Episoden zu vermeiden. Bestimmte Lebensstilentscheidungen können hilfreich sein, um das individuelle Risiko der Entwicklung von PPP zu senken, wie beispielsweise die Entscheidung, auf das Rauchen zu verzichten. Es bleibt jedoch unklar, ob die Beendigung des Rauchens nach dem Auftreten der Symptome den Krankheitsverlauf beeinflusst [2]. Im Allgemeinen können PPP-Patienten von Maßnahmen zur Prävention von Infektionskrankheiten und zur Verringerung ihrer Gesamtbelastung profitieren, doch wurden hierfür noch keine Beweise vorgelegt. In den wenigen Fällen, in denen PPP eindeutig der Verabreichung von bestimmten Wirkstoffen zugeschrieben werden kann, nämlich Inhibitoren des Tumornekrosefaktors-α, sollte die Durchführbarkeit des Umstiegs auf einen alternativen Wirkstoff geprüft werden [11].

Zusammenfassung

Pustulosis palmaris et plantaris (PPP) ist eine chronische Hauterkrankung, die sich auf Handflächen und Fußsohlen beschränkt. Lange Zeit galt sie als lokalisierte, pustulöse Variante der Psoriasis. Dies änderte sich 2007, als PPP als separate Erkrankung neu eingestuft wurde [5]. Dennoch bleibt die Zuordnung von PPP unsicher. Die hohe Inzidenz von Psoriasis bei PPP-Patienten - etwa ein Drittel der an PPP Erkrankten zeigt Psoriasis-bedingte Symptome - legt einen ätiologischen Zusammenhang zwischen diesen beiden Erkrankungen nahe [4] [8].

Im Allgemeinen ist die Ätiologie nicht vollständig bekannt. Eine Vielzahl von genetischen und umweltbedingten Faktoren wurde in diesem Zusammenhang diskutiert, aber die spezifischen Auslöser sind noch nicht identifiziert worden. Dementsprechend ist es noch nicht möglich, akute Episoden, Exazerbationen und den Langzeitverlauf der Erkrankung vorherzusagen.

Die meisten Patienten erhalten eine topische oder systemische immunsuppressive Behandlung oder Phototherapie, aber die Symptome treten oft nach dem Absetzen der Therapie wieder auf [5] [6]. Langfristige Behandlungen sind jedoch oft mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, so dass ein akzeptabler Kompromiss zwischen letzteren und den PPP-bedingten Beschwerden gesucht werden muss [9]. Spontane Remission kann nach längerer Zeit, möglicherweise nach Jahrzehnten auftreten, wurde aber auch nach kurzer, schwerer Symptomatik berichtet.

Patientenhinweise

Pustulosis palmaris et plantaris (PPP) ist eine chronische Hauterkrankung mit noch unbekannter Ursache. PPP-Patienten leiden an wiederkehrender Pustelbildung an ihren Handflächen und / oder Fußsohlen. In den betroffenen Bereichen bilden sich zahlreiche gelbe Pusteln, brechen auf und lösen sich mit bräunlicher Hautfärbung auf. Diese Episoden können mit Brennen und Juckreiz verbunden sein und sind in der Regel schmerzhaft. Sie können die Patienten daran hindern, ihre Hände zu benutzen oder zu gehen. Auf lange Sicht können betroffene Personen eine übermäßige Verhornung und Schuppung bemerken und Risse in der Haut können auftreten. Ein kleiner Teil der Patienten zeigt Nagelveränderungen, aber PPP-bedingte Pusteln bilden sich normalerweise nicht außerhalb der genannten Region. Dies ist wichtig, da die Verteilung der Hautläsionen die Differenzierung von PPP und Plaque-Psoriasis ermöglicht. Dennoch können Zweifel hinsichtlich der Unterscheidung von PPP von einer ebenso begrenzten Variante der Plaque-Psoriasis bestehen bleiben. Wenn eine klinische Diagnose nicht durchführbar ist, kann sich der Dermatologe für eine Hautbiopsie entscheiden. Auf diese Weise können Gewebeproben für histologische Untersuchungen gewonnen werden.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, PPP zu behandeln. Leider sind kausale Therapien nicht verfügbar und die Heilung von PPP kann nicht in allen Fällen erreicht werden. Der häufigste Ansatz zur Behandlung von PPP ist die lokale Anwendung von Kortikosteroiden. Wenn dies nicht zu den gewünschten Ergebnissen führt, können immunsuppressive und entzündungshemmende Mittel systemisch verabreicht werden. Die Phototherapie stellt eine Alternative zur Immunsuppression dar. Während alle diese Therapien die Symptome lindern können, ist ein Wiederauftreten nach dem Ende der Behandlung wahrscheinlich. Eine langfristige Therapie kann jedoch erhebliche Nebenwirkungen haben. Es muss ein akzeptabler Kompromiss gefunden werden, der die Reaktion des einzelnen Patienten berücksichtigt. Eine vollständige Remission wurde durch eine medikamentöse Therapie oder spontan erreicht, jedoch ist es derzeit nicht möglich, den langfristigen Krankheitsverlauf vorherzusagen.

Quellen

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Zuletzt aktualisiert: 2018-06-26 07:11